La ley, la ética médica y los trasplantes

Como en muchos otros aspectos de la medicina, tanto los médicos no especialistas como el público en general se sienten autorizados a opinar sobre diversos aspectos legales y éticos de los trasplantes. Esto es muy respetable y favorece el intercambio de opiniones, siempre y cuando se tenga presente que sólo se trata de eso: de opiniones. Cuando a los puntos de vista personales se agregan argumentos racionales y objetivos, se hace posible la discusión y quizá hasta llegar a un acuerdo.

La donación de órganos para trasplante

La legislación vigente sobre la donación de órganos para trasplante comprende dos variedades del acto:

• Donación expresa. Basada en el respeto a la autonomía del ser humano, o sea a sus deseos documentados sobre el uso de sus órganos para trasplante antes o después de su muerte. En ausencia de tal información, la responsabilidad de aceptar o rechazar el trasplante terapéutico de los órganos corresponde al representante legalmente nombrado por el sujeto antes de hacerse incompetente o de fallecer, o a su pariente más cercano, en ese orden.

• Donación tácita. Cuando el sujeto ya ha sido declarado muerto y no existe negativa documentada al uso de sus órganos para trasplante.

Mientras la donación expresa privilegia la voluntad del individuo sobre las necesidades de la sociedad, la donación tácita es de carácter utilitarista, pues toma más en cuenta el interés social. En los EU, en donde la forma preferida de donación es la expresa, el problema principal es que no genera el número necesario de órganos para cubrir las necesidades de trasplantes terapéuticos. En febrero del 2000, en ese país había 67,340 personas en las listas de espera de trasplantes, pero en 1998 sólo se obtuvieron un total de 8,059 órganos (4,791 de cadáveres y 3,268 de donadores vivos), lo que en ese mismo año resultó en 4,855 muertes de pacientes en las listas de espera.

Por otro lado, la donación tácita presupone que la mayoría de las personas que fallecen sin haber expresado su rechazo al uso de sus órganos para trasplante habrían aceptado ser donadores si lo hubieran pensado o si se les hubiera presentado la opción cuando todavía eran competentes, pero la información que existe al respecto señala que no más de 50% de la población adulta estaría dispuesta a ser donador después de morir.

La donación tácita se ha comparado con los experimentos realizados por los médicos nazis con los prisioneros de los campos de concentración, lo que en mi opinión es completamente absurdo y revela que los verdaderos argumentos en contra del rescate de órganos sanos obtenidos de cadáveres de sujetos cuya posible oposición en vida al procedimiento se desconoce, con el propósito de darle vida y salud a otros que los necesitan, son muy débiles. En efecto, los presos de los campos de concentración nazis estaban vivos, los experimentos a los que fueron sometidos implicaron con frecuencia sufrimientos físicos horrendos y al final fueron sacrificados como animales.

En realidad, los argumentos mencionados se refieren al "respeto a los derechos de los muertos", como ocurre con los testamentos y otras expresiones de la voluntad del individuo hechas durante su vida, lo que desde luego se cumple en los casos de donación expresa, pero luego el argumento se extiende también a los que no tienen tales antecedentes, como si la ausencia del rechazo del uso de sus órganos para trasplante fuera prueba de su oposición sistemática al procedimiento: "Debemos respetar al individuo, limitando lo que podemos hacer éticamente con una persona sin su consentimiento. Tal respeto no cesa con la muerte del individuo. El cadáver todavía representa los restos mortales del individuo y sus deseos merecen respeto. Por lo tanto, podemos usar el cadáver para investigación, educación, terapia o trasplantes sólo si el individuo nos concede permiso, sólo si el cadáver es un regalo para otros. La razón es lo que los filósofos llaman 'deontológica', el término se deriva de la voz griega que significa 'deber', que encierra la idea de que tenemos ciertas obligaciones con otros, al margen de sus consecuencias ".

A través de toda la historia, lo que los vivos han hecho con los cadáveres de los miembros de sus respectivas sociedades ha sido tan variable que podría llenar toda una enciclopedia. Desde la momificación de los faraones y otros nobles egipcios hasta los embalsamiento de Lenin, Stalin y Evita Perón, casi todo lo que siempre se ha hecho con los muertos ha tenido mucho más que ver con los intereses y las costumbres de los sobrevivientes que con los deseos y los valores de los fallecidos.

A mediados del siglo XX y gracias a los avances de la investigación biomédica, se introdujo de pronto otra opción al destino tradicional de los cadáveres, que en general era servir primero como objetos de diferentes liturgias y después como alimento para las bacterias y los gusanos del cementerio: los distintos órganos del fallecido podían recuperarse para ofrecerle no sólo supervivencia sino hasta más años de vida útil a otros seres humanos, destinados por la enfermedad a morir a corto plazo. Lo que se ha descrito como: "buscar en la basura y rescatar, sin permiso, lo que parece tener algún valor residual", también puede describirse cómo obtener a tiempo un órgano que ya no le sirve a su dueño, con el objetivo de salvar una vida que de otra manera se extinguiría.

La oposición a la donación tácita, basada en que se ignora lo que hubieran decidido al respecto los fallecidos si se hubieran expresado sobre ello cuando eran competentes para hacerlo, es consecuencia de privilegiar la hipótesis de que la mayoría hubieran rechazado participar como donantes expresos. Como ya se mencionó, tal hipótesis se apoya en datos obtenidos en diferentes encuestas en los EU, y no hay datos para sugerir que en otros países los resultados de encuestas semejantes pudieran ser muy distintos. Pero la atención a los datos mencionados se deriva de una actitud más general y más característica de los EU, que es la de preferir el principio de la autonomía del individuo sobre el bien de la colectividad.

No hay duda de que la voluntad expresada por un individuo competente sobre el destino de sus órganos después de su muerte debe ser respetada, siempre y cuando no afecte o interfiera con la salud de los demás. Si en su testamento un sujeto deja todos sus bienes a su esposa, su voluntad debe cumplirse, pero si además determina que todos sus hijos sean decapitados, nadie lo tomaría en serio. Se dice que si el Estado adquiere la responsabilidad y el poder para decidir si los deseos surgidos de la autonomía del individuo son aceptables para la sociedad, se está dando el primer paso hacia la tiranía. Pero esto es también asunto de cómo se describa la situación: lo mismo puede decirse al señalar que la sociedad se reserva la autoridad para decidir cuáles son las acciones individuales que más le convienen a su conjunto, que es otra manera de definir a la democracia.

En última instancia, la aceptación de la donación tácita de órganos para trasplante consiste en obtenerlos de cadáveres de sujetos que no expresaron su oposición a esta práctica, y el rechazo de la donación tácita consiste en dejar que sus órganos se pierdan en el cementerio o en la cremación, en vez de que contribuyan a salvar vidas humanas.

Creo que desde un punto de vista ético médico, la postura más razonable es doble: por un lado, aceptar y trabajar para que la donación expresa de órganos y tejidos para trasplante se convierta en una práctica cada vez más generalizada, tomando en cuenta que respeta la autonomía del individuo y beneficia a la sociedad, y por otro lado, aceptar y practicar la donación tácita de órganos y tejidos con los mismos objetivos, porque no viola deseos no expresados por el individuo y beneficia a la sociedad. En este caso, la ley y la ética médica coinciden plenamente en México.

La selección de receptores de trasplantes

En vista de que hay muchos más receptores potenciales de trasplantes que órganos accesibles, equipos médicos capacitados y facilidades instaladas para atender a todos los pacientes en el momento en que se presentan, es necesario establecer los principios que regulen la selección de los receptores.

Desde un punto de vista general, tales principios son la eficiencia, o utilidad, y la justicia, o equidad. El problema no es tanto su definición (aunque tampoco debe minimizarse), sino la logística de su aplicación, o sea, la enumeración y cuantificación de los distintos factores que componen a cada uno de ellos. Por ejemplo, nadie duda que la asignación de un trasplante a un receptor debe aspirar a la máxima eficiencia, pero en cambio no es seguro si ésta debe medirse en años de sobrevida del receptor, en años de sobrevida del trasplante, en el estado psicológico del trasplantado y la calidad de su vida postrasplante, etcétera. Otro ejemplo surge en el caso de la justicia o equidad en la distribución de los trasplantes, en la que seguramente la antigüedad en la lista de espera, la urgencia del caso y sus probabilidades de éxito deben tomarse en cuenta.

Pero el problema de la selección de receptores de trasplantes es todavía más complejo, porque los dos principios éticos anunciados como reguladores, la eficiencia y la justicia, no son necesariamente independientes o paralelos, sino que pueden ser contradictorios y hasta incompatibles. Para que la asignación de un receptor de un trasplante alcance el máximo beneficio y, al mismo tiempo, se haga con equidad absoluta deben coincidir una serie de circunstancias que sólo se reúnen ocasionalmente.

En la vida real, la mayor parte de las veces lo que se alcanza es un compromiso con el que contribuyen varios factores, como la gravedad relativa de los posibles candidatos (el enfermo más grave no es necesariamente el que tiene prioridad, pues a la larga podría beneficiarse menos con el trasplante que otro con mayores probabilidades de sobrevida más larga y en mejores condiciones), la urgencia con que se requiera el trasplante (juzgada no a partir de su gravedad actual sino de su pronóstico a corto plazo, que puede empeorar rápidamente si no se atiende de inmediato) y la calidad de vida que, puede anticiparse, tendrá el sujeto trasplantado, medida por el número de años agregados de mejor calidad en comparación con los potencialmente vividos en circunstancias menos favorables. Es decir, en casos de trasplante renal, se pide al sujeto que exprese el valor de cada año vivido en diálisis en función de cada año sin ese tratamiento debido al trasplante; si por ejemplo, diez años en diálisis equivalen a ocho años de buena salud, cada año de diálisis equivale a 0.8 años de vida ajustados a la calidad (quality–adjusted life year o QUALYs. Otro factor más que complica alcanzar el máximo beneficio con la mayor equidad en la asignación de los trasplantes a nivel nacional es el geográfico, en vista de que un órgano accesible en el norte del país se ofrecerá al mejor candidato en esa localidad, aunque en el sur haya otros pacientes más necesitados.

Varios de los problemas mencionados para la selección de receptores de trasplantes no son de ética médica, sino de organización de los servicios de salud encargados de la distribución de los órganos accesibles, lo que en México es responsabilidad del Centro Nacional de Trasplantes. En cambio, hay otros dos aspectos que sí corresponden a la ética médica y que ya han sido mencionados en otros contextos pero que conviene recordar aquí, que son el derecho del receptor potencial a rechazar un trasplante, que no es más que el derecho de un paciente a rechazar cualquier tratamiento, y el derecho a recibir toda la información relacionada con el trasplante, o sea el derecho del paciente a conocer la verdad completa sobre el tratamiento y sus posibles consecuencias, tanto positivas como negativas

La posibilidad del desarrollo de un "mercado de órganos" y de su explotación comercial está proscrita por la ley en nuestro país y en otras muchas partes del mundo, pero también debe rechazarse desde un punto de vista ético porque se opondría al principio de justicia o equidad en la asignación de órganos, que entonces se concentrarían en aquellos pacientes con más recursos para obtenerlos. De todos modos, a los defensores del principio de autonomía la idea no les parece tan mala:

"La implicación directa del principio de autonomía y de autodeterminación sería que la gente no sólo tiene el derecho de donar sus órganos sino también de venderlos. Hemos sugerido que es difícil rechazar la lógica de este punto de vista, pero que tal política se expone a la acusación de que los mercados de órganos serían comercialmente explotables. Lo serían si los compradores tuvieran la capacidad económica de resolver los problemas vitales de gentes en situaciones tan desesperadas que se vieran forzadas a vender sus órganos para enfrentarse a las necesidades básicas propias o de su familia".

Algo semejante ocurre con la asignación de trasplantes. Se podría adoptar una política que permitiera la compra de órganos –sea de vendedores locales o del sistema de distribución de trasplantes. Esto tiene el atractivo del sistema de libre mercado de la cultura occidental moderna. Los que siguen el pensamiento de Adam Smith piensan que las ganancias globales son mayores si la sociedad permite que funcione el libre mercado. El verdadero problema es si un mercado libre de órganos es justo o equitativo. En el caso de individuos vendedores, si los que compran tienen la capacidad de resolver los problemas de los que están tan desesperados como para vender sus órganos, también tienen el deber moral, basado en la justicia, de resolverlos. Puede presumirse que si tienen los recursos para comprar un órgano, también tienen la capacidad para hacerlo.

El problema es más complejo cuando el sistema es el vendedor. Aquí los órganos obtenidos se venden al mejor postor. Como el vendedor no está en una situación desesperada, no puede acusarse al comprador de estar explotándolo. Pero de nuevo surge la cuestión de la justicia: si hay un sistema nacional que recibe órganos como donaciones altruistas de individuos y familias que desean ayudar a sus conciudadanos, tal organización pública debe asignarlos de manera que la gente reciba los órganos en función de sus necesidades y no de su riqueza. Aunque un sistema privado podría tolerar un libre mercado de órganos, un sistema nacional público no puede hacerlo. Por eso los EU tiene una ley que prohíbe el libre mercado de órganos".


¿Tu que opinas?

¿Que harias si a un familiar tuyo se le diagnosticara con muerte cerebral?

¿Aceptarias donar sus organos en caso que esto fuera posible?

Fuente: PEREZ-TAMAYO, Ruy. La ley, la ética médica y los trasplantes. Rev. invest. clín.,  México,  v. 57,  n. 2, abr.  2005 .   Disponible en <http://www.scielo.org.mx/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-83762005000200010&lng=es&nrm=iso>. accedido en  11  jun.  2012.